老年医学服务技术规范

1. 范围

适用于 65 岁及

( 见表 E.2) 。

3. 持续改进：每季度进行督查、考核，对存在问题与不足进行改进，不断完善。

2. 老年健康管理适宜技术

2.1 体格检查规范

2.1.1 一般情况

2.1.1.1 体温测量

2.1.1.1.1 腋测法 :

—检查前将体温计柱甩至 35 ℃以下，擦干被检查者腋窝；

—将体温计汞柱端放在一侧胶窝中央顶部，用上臂将体温计夹紧；

—放置 5 min~10 min 后取出并读数 ;

—正常值为 36 ℃~37℃ ;

—如被检者因消瘦、上肢活动障碍等不能体温计夹紧，用口测法测量。

2.1.1.1.2 口测法 :

—检查前将体温计汞柱甩至 35℃以下 . 被检者测量前 10min

内禁饮热水和冰水；

—将消毒过的体温计汞柱端置于舌下 , 紧闭口唇，用鼻呼吸；

—放置 5 min 后取出并读数 ;

—正常值为 36.3 ℃ ~37.2 ℃ .

2.1.1.2 脉搏测量

检查者将一只手中间三指并拢、指腹平放于侥动脉近手

腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动；数 30s 搏动次数 , 然后计算出每分钟搏动次数 ; 若脉搏不规则 , 需至少计数 1min 。

2.1.1.3 血压测量

2.1.1.3.1 受检者体位 : 受检者取坐位 , 双足平放在地面上 ,

手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧. 全身放松。

2.1.1.3.2 血压计及袖带 : 血压计放在受检者上臂侧 , 大约心脏平部位。袖带紧贴皮肤 , 松紧以能放进一个手指为宜 , 袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的 2 cm~3 cm 处, 使袖带气囊中心正好位于肱动脉的部位。袖带大小不合适或隔着衣服

绑袖带都会影响血压测量的准确性。

2.1.1.3.3 确定最高充气压 ; 快速充气至肱动脉脉搏消失后 , 这时血压计上读数即为“脉搏消失压” ; 继续充气、直至压 力水平比脉搏消失压高 30 mmHg时即为“最高充气压” 。

2.1.1.3.4 测量 : 听诊器膜件听头放在肱动脉部位 , 轻按使听诊器和皮肤全面接触 , 但不应与袖袋或皮管接触。听诊器  不应压得大重 , 否则影响声音。眼睛应保持在血压计玻璃刻

度中段水平 , 关紧气阀快速、 稳定的充气达到 “最高充气压” 水平 , 放松气阀 , 使汞柱液面以每秒 2 mmHg左右的速度下降。

以柯氏音第 I 期和第 V 期分别为收缩压、舒张压读数。但患

有主动脉瓣关闭不全及高心排血量和周围血管扩张者 ( 贫血、甲亢及运动后 ), 有时柯氏音到压为零时仍能听到。此时舒张

压应记录第期音 ( 变调音 , 并加以注明 ) 。声音消失后 , 还应继续听 20 mmHg 左右 , 以确定声音是否完全消失。然后放松气 囊, 记录收缩压和舒张压。

2.1.1.3.5 读数 : 血压读数应以水银柱液面的顶端最接近的

上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间 , 读数应取上值 , 且尾数只能为偶数。

2.1.1.3.6 应相隔 2 min 后同一臂重复测量。取 2 次读数的平均值记录。 如果 2 次测量的收缩压或舒张压读数相差 > 5

mmHg则. 相隔 2 min 后再次测量 , 然后取 3 次读数的平均值。

2.1.1.3.7 测血压注意事项 :

—居民在基层卫生服务机构接受健康体检时 , 应测量双侧上肢血压 ;

—高血压患者在血压超过 180 mmHg 时, 应测量双侧上肢血压;

—室内应保持安静 , 理想室温 21℃左右 , 不宜过冷或过热 ;

—在测压前 , 被测者应安静休息 10 min~-30 min, 精神放松 ,

排空膀胧 , 不饮酒、茶、咖啡等饮料。

—测血压前 15 min 不应吸烟 , 询问是否服用影响血压的药物;

—测血压前 , 核准血压计水银柱是否在零点 , 排气阀是否灵

活, 袖袋是否合适 , 有无漏气现象。

2.1.1.3.8 汞柱式血压计的维护 :

—汞柱式血压计应定期进行核准 , 水银应充足 , 刻度管内的水银凸面应正好在刻度 *0 ”处 ;

—怎样判定阀门漏气 : 把水银柱打到 200 mmHg然. 后维持 10 s。

通常水银柱在 10 s 之内下降不超过 2 cm, 若超过此数阀门

很可能漏气；

—放松阀门 , 控制水银柱在 1 s 内下降 1 mmHg然.

后完全松开

阀门， 1 s 内水银柱可下降至 0 刻度。如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞 , 应清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。

2.1.1.4 身高测量

被检者需免冠、脱鞋测量 , 以立正姿势站于身高计平板 上, 双足跟并拢 , 枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺 , 双眼平视前方 , 身高计水平尺紧帖头顶。测量足底至头顶的最大距离 , 以厘米 (cm) 为单位记录。

2.1.1.5 体重测量

检查前将体重计校正到零点。被检者宜穿单衣测量，自

然平稳站立于体重计踏板中央 , 读数 , 以千克（ kg）为单位记录。

2.1.1.6 腰围测量

被检者站立位 , 双脚分开与肩同宽 , 暴露腹部 , 放松腰带 ,

均匀平静呼吸。检查者取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中  点平面测量。注意测量尺的松紧程度 , 以测量尺与被检者皮

肤之间能插入一指为宜。于吐气结束时量取腰围 , 以厘米 (cm)

为单位记录。

2.1.1.7 体质指数（ BMI）

BMI=体重 ( kg)/[ 身高 (m)7 。

2.1.1.8 老年人认知功能粗筛

2.1.1.8.1 开始筛查时告知被检查老年人 : “我现在想检查一下您的记忆力 , 请您注意听。”

2.1.1.8.2 告知被检查老年人 “我将要说三件物品的名称 ( 如铅笔、卡车、书 ), 请您立刻重复。 ” I min 后再次重复。

2.1.1.8.3 如被检查老年人无法立即重复或 1min 后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性。

2.1.1.8.4 对于老年人认知功能粗筛阳性的老年人 , 在知情同意后 , 可由经过培训的医务人员对其进行简易智力状态检

查( 见表 C.1) 。

2 .1.1.9 老年人情感状态

2.1.1.9.1 粗筛方法 :

—问被检查者两个问题 : “你经常感到伤心或抑郁吗 ?”、“你的情绪怎么样 ?”;

—如回答“是”或“我想不是十分好” , 提示老年人情感状

态粗筛阳性。

2.1.1.9.2 粗筛阳性的老年人可由经过培训的医务人员进一步行老年人抑郁量表检查 ( 见表 C.2) 。

2.1.1.10 老年人生活自理能力评估

老年人生活自理能力评估量表见表 C.3 。

2.1.2 体格检查

2.1.2.1 皮肤、巩膜

在自然光下观察皮肤、巩膜是否黄染或苍白。

2.1.2.2 淋巴结

2.1.2.2.1 锁骨上淋巴结 : 被检者平卧位 , 暴露颈部和锁骨区。检查者左手检查右侧 , 右手检查左侧 , 将中间三指并拢 , 指腹平放于患者锁骨与胸锁乳交肌所形成的夹角区域滑动触诊。

2.1.2.2.2 腋窝淋巴结 : 被检者平卧位。 检查者右手握患者右手, 左手检查右侧腋窝 , 对侧反之。触诊时按尖群、中央群、胸肌群、肩肿下群和外侧群的顺序进行。

2.1.2.3 乳腺

被检者平卧位 , 将手臂置于枕后 , 充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并拢 , 用指腹轻轻按压进行触诊。触诊由外  上象限开始 , 左侧按顺时针方向 , 右侧按逆时针方向 , 注意有无肿块和压痛 , 触诊需包括乳腺的每一个象限及副乳。然后

触诊乳头、乳晕 , 每侧乳头以轻柔的力量挤压 , 注意有无分泌物。

2.1.2.4 肺部

被检者取卧位或坐位 , 暴露胸部 , 视诊有无桶状胸。被检者均匀平静呼吸 , 听诊顺序由肺尖开始 , 自上而下 , 由前胸到胸廓两侧、再到背部 , 两侧对称部位进行比较 , 注意有无异常呼吸音和啰音。

2.1.2.5 心脏

被检者平卧位 , 暴露前胸部 , 均匀平静呼吸 , 环境安静。听诊顺序按逆时针方向进行 : 从心尖部 ( 二尖瓣区 ) 开始 , 依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖

瓣区。听诊内容包括心率、心律和心脏杂音 , 记录要求如下 :

—心率 : 在心尖部听取第一心音 , 计数 1 min;

—心律 : 如心律不齐 , 需记录 ;

—杂音 : 如听到杂音 , 需记录杂音部位、是否传导、杂音强度分级 ( 见表 C.4) 。

2.1.2.6 腹部

被检者平卧位 , 暴露整个腹部 , 头垫低枕 , 两手自然置于躯干两侧 . 两腿屈起并稍分开 , 平静呼吸。检查者站立于被检 者右侧 , 面对被检者。检查时手要温暖 , 先以整个手掌平放于腹壁 , 使被检者适应片刻。先浅触诊 , 后深触诊 , 一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹 , 注意有无压痛和包块。然 后触诊肝脾。脾脏触诊时被检者可取右侧卧位 , 双下肢屈曲。

2.1.2.7 肛门指诊

被检者左侧卧位 , 右腿向腹部屈曲 , 左腿伸直 , 臀部靠近

检查台右侧。检查者位于被检者背后进行检查。检查者右手  示指戴指套 , 涂以适量润滑剂 , 如液状石蜡、凡士林等。先将

探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩 , 嘱被检者放松 , 深呼吸 , 等被检者适应、肛门括约肌放松后 , 检查者将探查示指徐徐插人肛门 , 顺时针或逆时针方向触摸整个肛门和直肠内

壁, 注意有无包块。男性触诊前列腺 , 注意中间沟有无消失。指诊后观察指套表面是否带血或脓液。

2.1.2.8 下肢水肿

观察足、踝和下肢是否有水肿。用手指按压被检查者胚 骨下 1/3 前内侧皮肤 3 s~5 s, 若加压部位组织发生凹陷为凹陷性水肿 , 注意比较双侧是否对称 , 若观察到前皮肤水肿但指压后无组织凹陷 , 需考虑黏液性水肿。长期卧床的被检者尚需用手指按压检查腰部及大腿有无凹陷性水肿。

2.1.2.9 足背动脉搏动

检查者用左手轻握被检者的足趾以免被检者足部摆动。

右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节     , 指腹偏向第一跖骨 , 一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧   ( 腓侧) 扪到足背动脉搏动。动  脉搏动可分为 , 正堂、 减弱、 可疑和消失 , 注意比较双侧是否对称。

2.1.2.10 眼底检查

2.1.2.10.1 检查宜在暗室中进行 , 被检者多取坐位 , 检查者

坐位或立位均可。检查右眼时 , 检查者位于被检者的右侧 , 用

右手持镜 , 右眼观察 ; 检查左眼时 , 则位于被检者左侧 , 左手持镜 , 用左眼观察。

2.1.2.10.2 检查眼底前应先用彻照法检查眼的屈光间质是

否混浊。检查眼底时嘱被检者向正前方直视 , 将镜盘拨回至 “ 0” , 同时将检眼镜移近到受检眼前约 2 cm 处观察眼底。

2.1.2.10.3 观察视神经乳头的形状、大小、色泽 , 边缘是否清晰。观察视网膜动、静脉 , 注意血管的粗细、行径、管壁 反光、分支角度以及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象。

观察黄斑部 , 注意其大小、中心凹反射是否存在 , 有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。观察视网膜 , 注意有无水肿、渗 出、出血、剥离及新生血管等。

2.2 常规检查异常发现的处理

2.2.1 一般状况

2.2.1.1 体温 : 体温≥ 37 ℃, 按发热常规诊疗思路处理。

2.2.1.2 血压 : 血压高于正常或双侧血压相差超过 20 mmHg，转上级医院明确高血压诊断。

2.2.1.3 腰围与体质指数 : 如超过正常上限 , 进行体重管理。

2.2.1.4 认知功能 :

—粗筛阳性且简易智力状态检查 (MMSE,见表 C.1) 总分达痴呆标准的老年人为可疑痴呆患者 , 转上级医院神经科诊治 ;

—粗筛阳性目 MMSE总分未达痴呆标准的老年人、继续观察 ,

预约老年人 3 个且后重复认知功功能检查。

2.2.1.5 情感状态 :

—粗筛阳性且老年人抑郁评分 ( 见表 C.2) ≥15 分的老年人 ,

提示可能为老年抑郁患者 , 转上级医 院院精神心理科诊治 ;

— 粗筛阳性且老年人抑郁评分 <15 分的老年人 , 继续观察 ,

预约老年人 3 个月后重复情感状态检查。

2.2.2 体格检查

2.2.2.1 皮肤巩膜

2.2.2.1.1 发现皮肤巩膜黄染 , 可进行胆红素及肝功能检查鉴别诊断 , 或转上级医院进一步检查 :

—第一步 , 首先根据总胆红素  (TBIL)  结果判断是否为黄疸  ; 胆红素正常 ( ＜ 34  μ mol/L),  询问是否有食物及药物影响   , 继续观察 ;

胆红素异常（≥ 34μ mol/L ），进行第二步 , 初步鉴别黄疸性质。

— 第 二 步 , 计 算 直 接 胆 红 素 (DBIL) 占 总 胆 红 素 的 比 值

（ DBIL/TBIL ）：直接胆红素 / 总胆红素 （ DBIL/TBIL ）＜20%， 考虑溶血性黄疸 , 到医院血液科诊治。检查网织红细胞 , 将有助于溶血诊断的考虑 ;DBIL/TBIL>20%, 考虑肝细胞性或梗阻 性黄疸 , 进行进一步鉴别。

— 第三步 , 看谷丙转氨酶 (ALT) 是否正常 ;ALT 明显升高（ >正常上限 5 倍以上），立即到传染科诊治排除急性肝炎； ALT 正

常或轻度升高 , 到医院消化科 , 进一步行 B 超等检查。

2.2.2.1.2 发现皮肤巩膜苍白 , 根据血常规中血红蛋白结果判断是否为贫血 , 如果是贫血则到医院血液科诊治。

2.2.2.2 淋巴结

发现锁骨上或腋窝巴结肿大 , 立即到医院内科或血液科

就诊

2.2.2.3 乳腺

发现以下情况 , 立即到医院外科明确是否为乳腺癌 :

a) 乳房包块 ;

b) 乳头分泌物呈血性

c) 乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷 ,

d) 近期发现的乳头内陷。

2.2.2.4 肺

2.2.2.4.1 有以下情况之一者建议到医院呼吸科就诊 ( 慢性阻塞性肺疾病除外 ):

a) 长期吸烟或粉尘接触史 ;

b) 每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史 ;

c) 活动后呼吸困难者 ;

d) 反复呼吸道感染者。

2.2.2.4.2 听诊发现有异常呼吸音或干湿啰音者 :

a) 如被检者同时有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状者 , 建议立即到医院呼吸科就诊 ;

b) 有心功能不全表现 ( 如活动后心悸、胸闷 , 不能平卧 ,

夜间呼吸困难等 ), 心功能分级 II 级以上者 , 建议到医院心内科就诊 ;

c) 如被检者同时有发热、 轻咳、无痰 , 予对症处理 ,3 d~5d

复诊 , 如无效或病情加重者到医院呼吸科就诊 ;

d) 如被检者无任何症状且 X 射线胸片正常 , 可继续观察。

2.2.2.5 心脏

2.2.2.5.1 心率过快或过慢 (( ＜ 40 次 min) 立即到医院急诊处理。

2.2.2.5.2 首次听诊发现心律不齐 , 建议到医院心内科就诊。

2.2.2.5.3 听诊发现有杂音 :

a) 二级以下收缩期杂音 , 可继续观察 ;

b) 三级以上收缩期杂音或舒张期杂音 , 建议到医院心内科就诊。

2.2.2.6 腹部

2.2.2.6.1 腹部触及包块 , 建议到医院 ( 内科、消化科、普通外科 ) 就诊。

2.2.2.6.2 肋下触及肝脏 , 肝上界正常 , 提示肝大 , 建议到医院消化科就诊。

2.2.2.6.3 肋下触及脾脏 ( 合并发热、淋巴结肿大者 ), 建议到医院消化科或血液科就诊。

2.2.2.6.4 移动性浊音阳性或蛙状腹 , 建议到医院消化科就

诊。

2.2.2.7 肛门指诊

2.2.2.7.1 指诊触及肿物 , 建议到医院肛肠科就诊。

2.2.2.7.2 指诊后指套表面有黏液、 脓液或血液 , 建议到医院肛肠科就诊。

2.2.2.7.3 男性被检者指诊前列腺中间沟变浅或消失 , 同时有尿频、排尿困难等症状 , 建议到医院泌尿外科就诊。

2.2.2.8 运动功能

2.2.2.8.1 因关节疼痛无法完成简单运动功能检查 , 建议到医院骨科或内分泌科就诊。

2.2.2.8.2 因肌肉无力无法完成简单运动功能检查 , 建议到医院神经科就诊。

2.2.2.9 下肢水肿

2.2.2.9.1 详细询问症状 , 包括既往如高血压、 心脏病、 糖尿病、肾脏病、肝脏疾病等。

2.2.2.9.2 检查尿常规。

2.2.2.9.3 如有心脏病史、高血压史等 , 特别是合并有胸闷、心悸、尿少 , 建议到医院心内科就诊。

2.2.2.9.4 如果既往有高血压、肾脏疾病、糖尿病 , 或近期有尿量减少或尿常规有尿蛋白阳性 . 建议到医院肾内科就诊。

2.2.2.9.5 如果有肝脏疾病 , 可检查血白蛋白 (ALB) 。如果

ALB 下降 . 尿蛋白阴性 , 建议到医院消化内科就诊。

2.2.2.9.6 如未发现心脏、肾脏、肝脏等明显异常 , 下肢水

肿随体位改变 , 平卧时减轻 , 可随诊观察。

2.2.2.9.7 如果有单侧肢体肿胀 , 应及时转到医院外科就诊。

2.2.2.10 足背动脉搏动

2.2.2.10.1 糖尿病患者应特别重视足背动脉的检查 , 若有足背动脉搏动减弱或消失 , 建议到医院外科 , 同时积极调整糖尿病的治疗。

2.22.10.2 非糖尿病患者如果双侧足背动脉搏动消失 , 建议到医院外科或内分泌科就诊。

2.2.2.10.3 非糖尿病患者如果单侧足背动脉搏动消失或减 弱, 特别是行走中有间断的下肢疼痛 , 或有足趾剧痛、颜色变化、足趾麻木等建议到医院外科就诊。

2.2.2.11 眼底检查

2.2.2.11.1 眼底检查是国家规定的全科医生临床技能 , 需要在眼科医生指导下接受特别培训并达到要求。

2.2.2.11.2 眼底检查对于高血压、糖尿病的整体管理特别  是早期发现微血管损伤尤为重要。同时 , 还有利于早期发现老年人眼底疾病 , 及时进行眼科的诊治。

2.3 肿瘤筛查

2.3.1 乳腺癌

2.3.1.1 普及有关乳腺癌的可能危险因素 :

—乳腺癌家族史 ;

—不生育 ;

—不哺乳 ;

—工作或生活压力大 ;

—肥胖 ;

—长期服用雌激素等。

2.3.1.2 指导所有参加管理的妇女乳房自检方法 , 建议妇女每月月经后 7 d~10 d 进行乳房自检 , 已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行检查。

2.3.1.3 乳房自检方法 :

—目测 : 站在镜子前 , 双手叉腰 , 观察乳房的形状、大小有无变化 ; 两侧是否对称 ; 乳房皮肤有无异常变化 ; 两侧乳头是否有抬高、回缩、异常分泌物 ; 乳晕颜色有无变化。然后双臂 上举 , 做同样的观察。出现问题应及时就诊。

—双手又腰 , 两肘努力向后 , 用力使胸肌收缩 , 同时弯下腰 ,

如果感觉乳房发紧应及时就就诊。

—平卧位进行触摸检查 : 在肩膀下垫一个枕头或毛巾，右手手臂上举 , 使乳房组织充分伸展。用左手示指、中指和无名指的指腹掌面沿顺时针或逆时针方向轻柔地触摸整个右乳

房; 用拇指和示指轻轻挤压乳头 , 看有无分泌物 ; 然后检查腋窝和锁骨区附近。同样方法检查左侧。如果觉得有硬块或者

厚度有变化应及时就诊，必要时做进一步检查。

2.3.1.4 女性每 1 年~2 年由医生行乳腺查体 , 必要时行乳腺

X 射线检查。

2.3.1.5 有乳腺癌家族史者每年行乳腺体检及乳腺 X 射线检查。

2.3.1.6 发现乳腺肿块转上级医院进一步检查。经期发现乳房多发结节、压痛等 , 可继续观察 , 经期后复查。

2.3.2 结直肠癌 ( 大肠癌 )

2.3.2.1 每年进行大便潜血检查 , 建议进行肛门指诊检查。发现大便潜血阳性的老年人参照图 2 处理。

2.3.2.2 对于存在以下危险因素的老年人 , 建议更早开始筛查: —父母在 60 岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 ;

—大肠腺瘤性息肉病史 ;

—家族性结肠息肉综合征 ;

—溃疡性结肠炎病史。

图 2 结直肠癌筛查流程图

2.3 健康教育

2.4.1 定期随访

2.4.1.1 65 岁及以上老年人应每年进行一次健康评估。

2.4.1.2 每年更新健康档案资料 , 纵向比较健康状况变化。

2.4.1.3 对有高血压病、糖尿病等慢性病史的患者按照慢性疾病诊疗常规进行管理。

2.4.1.4 每 3 个月电话随访存在危险因素的老年人和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病老年人，了解其目的情况、症状变化、危险因素干预情况等。

2.41.5 与被检者建立良好的信任关系 , 鼓励其多交流 , 了解被检者目前的不适、目前服用的药物及保健品、目前对健康

状况的困惑等 , 以便第一时间了解其健康变化。

2.4.2 健康饮食指导

2.4.2.1 普及中国营养学会推荐的膳食指导原则 ;

—食物多样 , 谷类为主 , 粗细搭配；

—多吃蔬菜、水果和薯类；

—每天吃奶类、大豆或其制品；

—经常吃适量鱼、禽、蛋和瘦肉，少吃肥肉和荤油；

—食不过量，天天运动，保持健康体重；

—减少烹调油用量，吃清淡少盐的膳食；

—三餐分配要合理，零食要适当；

—每天足量饮水，合理选择饮料；

—饮酒应限量；

—吃新鲜卫生的食物。

2.4.2.2 老年人饮食指导 : 老年人需从膳食中获得足够的各  种营养索 , 尤其是微量营养素。应选择易消化的食物 , 以利于吸收利用 , 食物不宜过精 , 应强调粗细搭配。食物加工不宜过精, 主食中应有粗粮细粮搭配 , 多食用膳食纤维丰富的食物。

2.4.3 饮酒

2.4.3.1 对所有参加管理的老年人进行健康教育 , 丁解过量饮酒的危害；

—过量饮酒 , 会使食欲下降 , 食物摄入减少 , 以致发生多种营养素缺乏；

—长期过量饮酒患酒精性肝硬化的风险高 ;

—过量饮酒会增加患者高血压、脑卒中等疾病的危险

—过量饮酒可导致事故及暴力的增加，危害个人健康和社会

安定；

—建议不饮酒或少量钦酒。每天不超过啤酒 1 杯（ 200ml ）或红酒 1 小杯（ 50ml ），尽量不饮烈性酒。

2.4.3.2 对有慢性肝病或肝功能异常的患者建议禁酒。

2.4.3.3 对有过量饮酒习惯的老年人 , 可根据机构自身条件按照图 3 的要求进行戒酒咨询 , 具体流程如下：

a）询问老年人：您愿意现在就开始戒酒吗 ?

1) 如老年人回答“不愿意” , 注意不应强制其戒酒 , 这样不利于建立良好的医患关系 , 可以告知作为医生对其健康的 关心 , 再次委婉建议其戒酒 , 询问不愿意戒酒的原因。向其 表示如果任何时间有戒酒的意愿 , 医生愿意随时提供帮 助;

2) 如老年人回答“愿意” , 开始具体提供帮助。

b) 制定戒酒时间表 , 明确在某一时间段内应达到的目标 , 目标应现实可行 ( 如 1 个月内将饮酒量减少一半 ) 。

图 3 戒酒流程图

c）制定具体戒酒措施 , 如

1) 不去酒吧等伙酒场所

2) 严格控制每日饮酒量，家中不存放多余酒精饮品；

3) 请不饮酒的亲威或朋友监督；

4) 替代饮用不含酒精的饮料等。

d）随访老年人戒酒效果 :

1) 每 3 个月电话询问，老年人每次就诊时都要询问；

2) 如老年人在规定时间内未达到预期目标，应和其商量重新修订目标，寻找失败的原因 ，鼓励其再次开始；

3) 如老年人在规定时间内达到预期目标，制定新的目标直至

达到健康饮酒的要求，应肯定老年人的成绩，鼓励其坚持。

2.4.4 戒烟

2.4.41 戒烟流程图

对所有参加管理的老年人都应进行吸烟有害健康的教育，可根据机构自身条件进行戒烟咨询，具体戒烟流程见图

4。

2.4.4.2 戒烟流程说明

2.4.4.2.1 如果老年人吸烟 , 每次随访或体检时均应建议戒烟

并询问是否愿意 : “您愿意戒烟吗 ?”。

2.4.4.2.2 如果老年人愿意戒烟 , 向其提供建议、 帮助或协助安排戒烟计划。

a) 提供的建议要清楚、坚定、人性化 :

1) 表达清楚 : “戒烟是很重要的 , 我能帮助您” ;

2) 语气坚定 : “作为医生 , 考虑到您目前和将来的健康 ,

立刻戒烟是保护您健康最重要的事” ;

3) 人性化 : “吸烟对您的健康不利 ; 吸烟会对您的孩子和家人造成伤害 ; 吸烟会增加您的经济负担” 。

b) 协助安排戒烟计划。

2.4.4.2.3 确定戒烟开始时间 :

a) 一般在两周之内 ;

b) 将戒烟计划告诉家人、朋友、同事 , 得到他们的支持和

帮助 ;

c) 让老年人了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状” ， ( 见表 C.5) ，使其有信心面对困难 ;

d) 让所有与吸烟有关的东西 ( 烟、打火机、烟灰缸等 ) 从生活环境中消失。在别人吸烟的地方尽量少停留 ;

e) 在戒烟过程中 , 随时为患者提供帮助 ;

f) 如患者烟瘾程度较重 ( 评分≥ 5 分, 见表 C.6), 建议采用 “尼古丁替代疗法” ( 尼古丁口香糖或贴片 );                  g）如果不是第一次戒娴 , 帮助分析既往戒烟失败的原因 , 修改戒烟计划 ;

h) 最好能动员同一生活或作环境的人一起戒烟。

2.4.4.2.4 如果患者不愿意戒烟 , 尽量鼓动患者戒烟 :

a) 询问分析不愿意戒烟的原因。如：

1) 不能耐受戒断症状 ;

2) 有戒烟失败的经历 ;

3) 害怕失败 ;

4) 体重增加等。

b) 强调吸烟的危害。如 :                                                   1）短期危害；咳嗽、气短、加重哮喘等 ,                 2）长期危害：与多种疾病相关 , 如心脏病、脑血管病、

肺癌等多种肿瘤、慢性阻塞性肺病等 ;

3）对他人的危害；增加配偶患肺癌和心脏病的风险 , 孩

子患哮喘、呼吸道感染等疾病的几率增加等。

c ）宣传戒烟的益处 , 如: 1）有益健康 ;

2）精神状态改善 ;

3）家庭环境变得更好 ;

4）为孩子树立榜样 ;

5）省钱等。

图 4 戒烟流程图

2.4.5 肥胖

2.4.5.1 对所有参加管理的老年人评估体重情况 , 并指导老

年人合理控制体重。

2.4.5.2 可根据机构自身条件按图 5 的流程进行肥胖管理 :

a）第一步 , 评价被检者是否肥胖 , 1）询问既往体重变化情况 ;

2）计算体质指数 (BMI) ： BMI= 体重 (kg) /[ 身高 (m)] 2 ;

3）测量腰围、臀围 ;

4）判断是否肥胖或超重根据 [ 中国肥胖问题工作组

(WGOC推) 荐标准 ]:

·中国肥胖问题工作组标准 :BMI ≥ 24 为超重 ; BM≥ 28

为肥胖 ;

·中国肥胖问题工作组中心性肥胖标准 : 男性腰围≥

85 cm; 女性腰围 ) ≥ 80 cm。

5）目标 :BMI ＜ 28cm,男性腰围 <85 cm;女性腰围 <80 cm.

b) 第二步 : 对于肥胖或超重患者进行非药物治疗 :

1）教育 : 肥胖与多种疾病 ( 糖尿病、 高血压病、 冠心病、骨关节炎、痛风等 ) 相关 , 为了健康需要控制体重 ; 2）改变生活方式和饮食结构（热量控制 , 选择高质量的

食物 , 每日运动 ):

·热量控制  :  可在原有热量摄入基础上减少每日热量总量。肥胖者多数能耐受减少 2 100 kJ/ d~2 520 kJ/d(500 kcal/d~600 kcal/d) 的饮食。对于 BMI

≥ 30 者，可酌情给予 4200k/d(1 000 kcal/d) 的低

热量饮食 ( 见表 C.7 推荐的每日能量供给量 );

·食物 :  少食或不食高脂肪、高糖、高嘌食物如油炸食品、肥肉、巧克力、红肉等 , 鼓励进食新鲜水果、蔬菜和全麦食品 ( 杂粮 ); 应戒酒 , 限制食盐 , 每日盐摄人量约 6g 为宜 ;

·每日运动  ,  提倡根据个体身体情况每日进行轻至中等强度体力活动 30 min ~60 min ，如骑自行车、散步、

跳舞等 , 也可进行高强度的活动 , 时间宜在 10 min 内,

如慢跑、游泳等。

3）协助制定减肥计划：

·确定一段时间内达到的合理的减肥目标。安全的减  重速度为体重下降每周不超过 0.5 kg, 不提倡饥饿减肥。

·制定控制热量措施 : 让患者了解常吃食物所含热量，进食前先计算热量； 少食多餐 , 每餐留 10%-20%食物不吃，餐后不吃甜点。进餐中提倡细嚼慢咽。用白

开水或茶水替代含糖饮料。尽量不与朋友去餐馆聚餐, 建议和家人或朋友一起参加运动。

4) 3 个月打电话随访患者，了解减肥效果。

c ）第三步；对于 3 个月后体重仍上升或减肥效果不明显者，建议请营养师和 ( 或) 专科医生协助诊治 :

1）营养师调整减肥食谱 , 监督患者实行；

2）可在专科医生 ( 内分泌医生 ) 的指导下辅助药物或手

术减肥。

图 5 肥胖处理流程

2.4.6 心理健康指导

2.4.6.1 向所有参加管理的老年人普及心理健康的重要性 ,

告知长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病的重要原因之一。

2.4.6.2 普及维护心理健康的方法 :

a) 家庭和社会的关心 ;

b) 活到老 , 学到老 ;

c) 保持乐观情绪 , 寻找生活乐趣 ;

d) 加强人际交流 , 参与社交活动 ;

e) 学会通过各种途径把坏情绪释放出来 ;

f) 保持好的心情。

2.4.6.3 对于有抑郁倾向的老年人应尽量了解在心理问题

背后可能的家庭和个人因素。与家属和社会配合 , 有针对性地对其进行心理调节。 中老年人退休、 无文化、 丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发心理健康障碍的危险因素 , 应注意识别。

2.4.7 老年人家庭与社区支持

家庭、亲属以及社区支持是老年人健康维护与促进的关键因素。建议在老年人知情同意的情况下将老年人健康管理涉及的具体问题与老年人亲属、陪护人员乃至社区管理部门

进行沟通 ; 鼓励亲属、陪护人员参加老年人健康教育活动 : 努力改善老年人居住环境 , 提高预防保护与及时救助的认识与

能力。

2.5. 疾病预防

2.5.1 疫苗接种

2.5.1.1 建议所有参加管理的 65 岁及以上的老年人每年接种流感疫苗。

2.5.1.2 建议所有参加管理的 65 岁及以上的老年人接种一

次 23 价肺炎链球菌疫苗。

2.5.1.3 有以下情况之一的肺炎高危人群应进行疫苗接种 : a）慢性阻塞性肺疾病 ;

b）慢性心功能衰竭 ; c ）慢性肾功能不全 ; d） 糖 尿 病       ; e）脾切除术后患者 ; f ）居住在敬老院者 ;

g）肿瘤或长期服用激素及兔疫抑制剂者（需咨询肿瘤专科医师或风湿免疫专科医师是否进行疫苗接种） 。

2.5.2 心血管疾病 ( 冠心病 ) 一级预防

2.5.2.1 普及冠心病的预防知识。

2.5.2.2 筛查冠心病的危险因素 : a）家族史 ;

b）吸烟 ;

c ） 缺 乏 运 动 ; d）超重重或肥胖 ; e）高血压；

f ）血脂异常；

g）糖尿病或糖耐量异常。 .

2.5.2.3 2.5.2.2 所列危险因素中除 “家族史” 是无法改变的, 其余都是可干预的。

2.5.2.4 根据表 C.8 和表 C.9 计算每位老年人的患病概率。

2.5.2.5 根据危险因素进行干预指导 ( 见附录 D)。

2.5.3 骨质疏松

2.5.3.1 应根据我院自身条件 , 对参加管理的老年人进行骨质疏松相关教育及危险因素筛查 :

a）告知所有参加管理的老年人骨质疏松的危害性 ; b）筛查骨质疏松导致骨折的危险因素 :

1）成年骨折史；

2）父母骨折史 ;

3）痴呆 ;

4）吸烟 ;

5）低体重 (BMI ＜ 19)

6）早绝经（ <45 岁, 包括于术绝经）或＞ 1 年的闭经；

7）摄人钙不足（不吃奶制品） ；

8）饮酒 ;

9）经常摔倒 ;

10）缺乏体育锻炼 ;

11）生活不能自理 ;

12）有与骨质疏松相关的疾病或服用可引起骨质疏松的药物 ( 见表 E.1);

13）对于有危险因素的老年人 , 建议在医院行骨密度检查。 2.5.3.2 对参加管理的老年人进行预防骨质疏松教育